RECOVERY OF FUNCTION – genvindelse af funktionsniveau

RECOVERY OF FUNCTION
Hvordan det håndteres ved en atletikudøver – en case om at komme
ud af startblokken!

Recovery of function

Håndtering af derangement er beskrevet som forløbende i fire faser, vel og mærket fire overlappende faser “the stages overlap” (McKenzie and May, s. 565). De fire faser er;
1.Reduction – Reducere derangement
2.Maintain reduction – Bibeholde reduktion
3.Recovery of function – Genvinde funktion
4.Prophylaxis – Forebygge
Denne artikel har fokus på den 3. fase nemlig recovery of function da jeg synes der er ekstremt meget at vinde for patienten og ekstremt meget at tabe for patienten afhængigt af hvordan denne fase håndteres af patient og kliniker.
McKenzie beskriver recovery of function som “recovery of function thus concerns the restoration of restricted movement after the reduction of the derangement and the restoration of the patient´s confidence in normal use of the lumbar spine” (McKenzie and May, s. 571). Ydermere skriver han at det er vigtigt at reduktionen at det pågældende derangement er stabilt før recovery of function iværksættes (McKenzie and May, s. 487).
Recovery of function er genvindelse af den fleksibilitet og funktion patienten havde inden dette tilfælde af symptomer og funktionstab. Guidelines på lænderyg området beskriver over en bred kam at det handler om at holde folk aktive i det omfang det er muligt og facilitere til et positivt syn på deres symptomer frem for passiv tilgang og negativ / katastroferende adfærd (Delitto et al., 2012; NICE, 2016). Baseret på dette og anekdotisk praksis handler det fra mit perspektiv om at recovery of function fasen iværksættes hurtigst muligt og ikke vente til patienten er symptomfri. Det betyder at det iværksættes på trods af bevægelsestab og funktionsbegrænsninger – “the stages overlap”. Mit argument overfor mig selv med at påbegynde recovery of function før fuld reduktion er, at jo længere vi venter jo længere er perioden hvor patienten oplever begrænsninger og dermed får et mindre positivt syn på sine symptomer da det begrænser ham / hende, hvilket kan resulterer i at det bliver sværere at komme over denne episode med symptomer. Den negative reaktion på at starte med recovery of function for tidligt, er at det forlænger og fastholder patientens periode med deres problem hvis de ikke kan honorere den øgede aktivitet.
Sidstnævnte mener jeg dog oftest kan undgåes, såfremt man som kliniker opstiller nogle klare kriterier sammen med patienten så de gøres til en aktiv medspiller på om vi gør for meget ! For at tydeliggøre det præsenterer jeg her en case hvor jeg vil forsøge at beskrive hvordan han og jeg håndterede hans derangement. Samtidigt er det vigtigt at påpege at den strategi vi laver bør individualiseres til den enkelte patient da man nogle gang kan speede processen op og andre gange bliver nødt til at være mere tilbageholdende da for meget aktivitet forhindrer reduktionen i at ske eller fordi vores patient er bekymret og ikke ønsker at forcere for hurtigt.

Intro
22 årig mand som læser idræt og dyrker atletik på et niveau hvor han deltager i de nationale mesterskaber. Derudover har han et job ca. 10 timer pr. uge i restaurationsbranchen. I for bindelse med sin atletik laver han tung styrketræning / vægtløftning. Denne er oftest af eksplosiv karakter med få gentagelser og mange kilo, da det skal matche hans discipliner som er kuglestød og hammerkast. Tidligere historie med lignende rygsmerter nogle gange de seneste par år. Ved første
episode i 2014 debuterede symptomerne ved en tung squat. På daværende tidspunkt god effekt af 8 gange kiropraktik, men nuværende episode reagerer ikke på kiropraktisk intervention.

Subjektiv
Pt. fortæller symptomerne i denne omgang debuterede for ca 7 uger siden og de sidste 6 uger
har været uændret. Udløsende årsag var et hammerkast. Symptomlokalitet er central symmetriske lumbalt med en svag overvægt af symptomer i hans højre side. Symptomerne er intermitterende. Symptomerne forværres nogle gange ved foroverbøjning (sokker og underbukser på), sidde,
maveliggende og der forekommer curve reversal efter længere tids siddende. Ligeledes kan bug-aggravation nogle gange producere kendte lændesymptomer. Symptomerne reduceres nogle gange i liggende, stående og ved at sidde ret op men uden en for voldsom lordosering. Pt. indtager nogle gange NSAID og panodil men ikke regelmæssigt da han ikke synes det tager mere end lige toppen af symptomerne og så vil han hellere undvære. Han beskriver et godt helbred og har ingen tidligere historik med alvorlig patologi. Der er taget et nyligt røntgen som viser i.a.

Objektiv del 1.
Pt. fremstår med let reduceret lændelordose ellers er inspektion i.a. Holdningskorrektion efter anamnesen skaber en reduktion af symptomerne. Lumbal bevægelighedsundersøgelse viser minimalt tab af fleksion med reproduktion af kendte symptomer både i fleksionsretningen og curve reversal. Ekstension ligeledes med minimalt tab men ikke reproduktion af kendte symptomer men pt. beskriver en fornemmelse af “klemt”. Sideglidning er bilateralt i.a. Klinisk ræsonnering Det fremgår umiddelbart logisk at teste pt. yderligere mhp. at afdække om han kanklassificeres jf. et derangement eller han havner i “andet” klassifikationen. Baseret på såvel den subjektive del af undersøgelsen som den objektive del 1 besluttes det at teste ekstension for at se om det ændrer på symptomer, bevægelighed eller ADL. Velvidende at maveliggende nogle gange provokerer (jf.
subjektive historie).

Objektiv del 2.
Pt. testes med gentagne ekstensioner i liggende. Symptomerne reagerer enten No Effect – No Effect eller med Produce – No Worse. Dette symptomatiske eller mekaniske billede ændrer sig ikke som der arbejdes op i kraftprogressionen. Der træffes det valg at teste pt. med rotation i fleksion og efterfølgende rotationsmobilisering i fleksion med det resultat at symptomerne reagerer konsekvent med No Effect – No Effect men ved test af efterfølgende bevægelighed beretter pt. om betydeligt reduceret curve reversal symptomer.

Klinisk ræsonnering
Det kunne tyde på at pt. har en retningspræference i rotation i fleksion og han sendes hjem med denne intervention for at be- eller afkræfte hypotesen. Pt informeres om den mulige klassifikation og det aftales hvor ofte han bør lave øvelsen. ligeledes at han samtidigt bør teste den ved symptomforværring, for at se om øvelsen skaber en umiddelbar reduktion af symptomer hvilket kan hjælpe med at be – eller afkræfte hypotesen som et derangement. Det aftales at pt. indtil næste konsultation ikke laver atletik eller decideret vægtløftning men at klassisk bodybuilding træning til overkroppen er fint så længe det foregår symptomfrit og med lænderyggen i neutralstilling.

2. konsultation
Pt. rapporterer ingen problemer som følge af den pågældende fysiske træning. Derudover at hans kendte symptomer nu kun er yderst sporadiske og ganske svage. Han synes at øvelsen konsekvent har givet et “stræk” og skabt en forøget bevægelighed, som gør at han nu ikke længere er besværet med sine ADL funktioner, udover det at sidde i længere tid. Han fortæller ligeledes at han har testet løb over en kortere distance (2-3 runder på atletik stadion) uden forværring selvom det ikke var en del af “aftalen”. Ved undersøgelse af lumbalbevægelighed er alle retninger uden tab men med svage curve reversal symptomer når han skal op fra fleksion. Klinisk ræsonnering Klassifikationen er bekræftet som et derangement og pt. kan tilsyneladende tolerere yderligere fysisk aktivitet uden forværring omend fleksion stadig kan provokerer symptomerne nogle gange. Pt. har et atletik stævne 5 uger ude i fremtiden og derfor besluttes det, at fortsætte med rotation i fleksion, involvering af bentræning (styrketræning på ca. 70% af 1RM) med lænderyggen i neutralstilling og optimering af overkropstræningen. Pt. instrueres i at teste en øvelse ad gangen, med det formål at have en bedre chance for at kunne identificere den / de øvelser som muligvis ikke tolereres og dermed provokerer hans symptomer. Såfremt de 5 nye
træningsøvelser ikke forværrer kan pt. starte på tekniktræning til kuglestød og hammerkast.

3. konsultation
2 uger senere har pt sin 3. konsultation og i den mellemliggende periode har han haft en dag med symptomer. Sidde volder nu ikke længere besvær. Rotation i fleksion “strækker” mindre i forhold til seneste konsultation. Styrketræning giver muskelømhed og han har eksperimenteret yderligere med bla. varianter af squat som ikke gav anledning til symptomer. Dog har han holdt sig til aftalen om de ca. 70% af 1 RM. Der laves en plan om gradvis procentvis stigning i forhold til hans træning over de næste 3 uger. Herunder at han nu inkluderer vægt og fart på sit idrætspecifikke område (hammerkast og kuglestød).

4. konsultation
Pt.´s sidste konsultation er 5 dage efter stævnet. Stævnet er forløbet uden problemer. Pt mener han er uden symptomer men er dog i tvivl om et ét bens bækkenløft (en af de
bentræningsaktiviteter han lavede) provokerer hans kendte symptomer eller det er noget andet. Han testes grundigt med gentagne ét bens bækkenløft og efterfølgende fleksioner (dynamisk og statisk) men uden en provokation af kendte symptomer eller ændring af lumbale bevægelighed. Herefter afsluttes pt.

Konklusion
Dette eksempel fortæller ikke om den valgte intervention med hurtig igangsætning af recovery of function fasen var det rigtige at gøre. Eller om det at pt. hurtigt blev sat igang med et højt aktivitetsniveau eventuelt har forlænget perioden med symptomer. Casen beskriver udelukkende et eksempel hvor det formodes, at være muligt at have lade faserne overlappe som det er beskrevet af McKenzie og at det udfra forfatterens perspektiv har vært fremmende for reduktionen af pt.´s symptomer. Casen er ligeledes et eksempel på, at mange af vores patienter med den rette information og patientuddannelse kan være meget aktive og involverede i deres reduktion af et derangement og genvindelse af funktionsniveauet. Casen bekræfter mig ligeledes i at MDT er et fremragende og up to date biopsykosocialt klassifikations – og behandlingsystem med nu snart
ca. 60 år på bagen.

Referencer;
Delitto, A., Steven, Z. G., van Dillen, L., Whitman, J. M., Sowa, G., Shekelle, P., Denninger, T. R. and Godges, J. J. (2012) ‘Clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability, and health from the orthopaedic section of the american physical therapy association’, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 42(4), pp. A1-A57.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2016) Exercise not acupuncture for people with low back pain says NICE draft guidance. Available at: https://www.nice.org.uk/news/ press-and-media/exercise-notacupuncture- for-people-with-lowback- pain-says-nice-in draft guidance (Accessed: 10 April 2016).

McKenzie, R. and May, S., 2003. The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis & Therapy. 2nd ed. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications New Zealand LTD